台灣與美國老人整合服務的比較與分析

英文標題：Report on The comparison and analysis of integrated services for the elderly Of the US and Taiwan

一﹑前言

日漸增加高齡人口是大多數已開發國家面臨的真實情況。這種人口上的改變持續發生而且速度越來越快。全球60歲及以上人口的比例增長速度超過任何其他年齡。從1970年到2025年，預計老年人增加約6.94億或223％。到2025年，60歲以上的人口總數將達到12億左右。2050年，將有20億老年人口，其中80％生活在發展中國家。

台灣1993年成為高齡化社會（老年人口超過7%），2018年台灣人口中有14％將達到65歲或以上，進入高齡社會，預估2026年台灣老年人口占比將超過20%，成為超高齡社會。除了這一挑戰，台灣人口的老齡化比其他任何發達國家都快。高齡化速度較歐、美、日等國為快，按照目前趨勢，台灣將在2025年成為超齡社會，65歲以上的人口將佔人口的20％左右。

老年人口的增加帶來的挑戰，老年人口中有高比例慢性病，飆升照顧成本將成為更加沉重的壓力，整合照顧模式的發展因此更受關注，被認為是發達國家老年照顧政策改革的關鍵。老人往往患有多種慢性病例，花費昂貴的醫療支出與照顧費用，除了有多種慢性病，可能還有身體缺陷或認知障礙。複雜的健康和社會照顧問題，不是單一的服務可以滿足他們的需要;然而醫療照顧和長期照顧系統的分離，導致老人難以獲得好的服務。老人人口只能在分散的服務之間徘徊，系統缺乏整合，服務濫用、重疊，照顧體系效率低，照顧成本高。

隨著人口老齡化的趨勢，滿足日益增長的老年人口照顧需求，強調整合服務的公共政策，為老年人提供全人照顧，提高服務的可及性和質量，降低照顧成本，這是成為美國醫療改革中對長期照顧的方向，台灣在長期照顧的跨專業合作與整合尚在起步，美國的經驗可作為學習對象。

二、計畫目的

老化使老年人遭受功能和認知的喪失，老年照顧已是世界已開發國家的重要問題。如何滿足日益增長的老年人照顧需求是許多國家公共政策的重點，包括如何整合服務，為老年人提供全面照顧，提高服務的可及性和質量，降低照顧成本已成為長期照顧改革的努力方向。

整合照顧成為醫療服務與照顧服務改革的優先事項，因為各國在分析老年人服務時發現，它促進老年人口的福祉和生活品質，並降低成本。本計畫目的最主要是了解美國在老人整合照顧服務的實施現狀與模式，重點包括了解美國醫療服務體系，在醫療改革下，政策如何支持整合照顧並管理照顧轉移的風險，了解整合照顧的模式PACE方案（The Program of All-inclusive Care for the Elderly），與研習社區為基礎的照顧服務方案與研究（Community-Base Program/ Research）。

三﹑計畫期間

1.2017年11月1日至2018年2月28日：布朗大學公共衛生學院社會政策與老人醫學中心，在這裡我接觸並學習到以下幾點：

• Stefan Gravenstein，醫學博士（MD），公共衛生碩士（MPH），醫學與衛生服務政策與實務教授，我在布朗大學的保證人，我們基本上每週進行例行討論;有關美國醫療保健系統的定位和概述，政策系統設計，政策假設，規定和誘因，自我效能，保險和支付改革等。他說明如何利用Minimum data Set（MDS）資料庫進行統計分析，醫療照顧系統利用資料庫進行統計分析評估成本與品質，並將研究成果反饋到政策。一個極具成本效益的自我導向質量改進計劃的例子是「美國護理之家卓越計畫」（Advancing Excellence in America’s Nursing Homes Campaign）計畫”（全國護理之家質量改進運動） (National Nursing Home Quality Improvement Campaign)，通過自願參與、設定績效和擇定目標，可以達到大幅度的品質改進。這些品質和績效指標產生數據統計上的刺激與誘因，提供參與機構自我檢視，以思考如何提高其績效，而且在機構間創造競爭，讓參與機構自我激勵至少不要落入表現最差的，評估研究顯示，每個機構從基線都有顯著的品質提升。
• Brown Bag，布朗大學公共衛生學院社會政策與老人醫學中心的老年學課程每星期三中午邀請教授、博士生就研究的主題的seminar，公共衛生領域研究主流是量化研究，其中許多研究是從Minimum data Set（MDS）資料庫進行統計分析。MDS是主辦Medicare及Medicaid的機構，發展一套用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家評估工具以決定給付基礎。MDS分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表，從照護的角度瞭解住民的能力與限制。MDS是一套完整標準化評估工具以瞭解住民狀況的問卷及記錄表，機構必須線上回傳評估的計錄及資料。MDS是美國長期照護的重要基礎，它成為一個長期照護的重要平台，去進行決定Medicare及Medicaid給付的條件、擬定照顧計畫、開發個案分類原則組合(即RUGs)、形成長照的給付制度、設定長照品質管理衡量指標。
• 以實證為基礎的研究（Evidence-based research，EBR）：EBR是美國醫療照顧與社會服務的重要趨勢，是用系統化且透明的方式使用以往的研究成果，以形成新的研究，用有效果、高效率且可行的方式回應待確認的問題。依照實證研究的作法，新研究需要有系統的確認目前已有的証據，以確認其需求、設計以及作法。從專業人員提問合適臨床問題開始，經過服務處遇的選擇，評估特定照顧情境之有效性與適用性的整個過程。EBR強調所提供的服務，必須經過實證研究證明有效。實證本位服務通常包含三個步驟：來自針對特定治療方式所做的一系列成效研究之結果，所形成的實證上的共識（empirical consensus）；在考慮個案的獨特價值觀和需要下，由具專業知識的臨床人員根據最佳證據提供服務；對有效性進行評估，提供服務持續改進的回饋。
• Phillip Clark，Sc.D，羅德島大學大學與羅德島老年醫學教育中心（Rhode Island Sc.D Geriatric Education Center）教授和中心主任，幫助我了解老人醫學（Gerontology）學程成立的緣由，是為解決不同專業在老人照顧上斷裂與缺乏合作與協調導致的疏失、服務的不周到與成本過高。提供健康照顧工作者、專業人士、學生和醫學實習生跨專業的老年醫學教育和培訓。
• International House（IH），羅德島Providence提供給國際學生、學者與訪客國際與文化交流的非營利組織，我在那裡上英語課並參與社區活動，結識來自世界各地的國際學生、訪客以及提供支持服務的志願工作者，這些志願者提供我人際的支持、網絡與情感連結，這些活躍的志願服務者也提供積極老化的良好典範。
• 美國的醫療保健系統：2012年推出的病患保護和平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA）旨在降低照顧成本，同時提高照顧品質。其中的預期效果包括在出院後一個月內減少住院和再住院，這是美國醫療保健費用的最重要驅動因素，並在美國設定了標準醫療保健是美國公民的權利。該立法旨在激勵醫療服務提供者改善醫療保健環境中醫療服務的整合，同時提供最低醫療保健權利，並取消對某些患者收取相同保險費用的權利。為了減少支出並提供高質量的照顧，Accountable Care Organization（ACO）被激勵形成並競爭保險金，提供義務服務，提高照顧質量，增加患者體驗並減少醫療支出。 ACO整合醫療保險，醫療補助和商業保險，ACO醫療保健模式包括醫院，專科醫生，初級醫療組織，護理之家和家庭服務。該系統既懲罰不良績效，激勵高績效，以激勵提供者評估和處理與相關的績效指標，包括各種患者安全和住院措施。
• 護理之家：在此期間，我參觀兩個護理之家，Steere House和Tockwotton。前者較為平價，後者收費較高，仿佛是度假酒店，其財務狀況因居民家人的回饋得到比較好的支持。兩者都提供醫療，復健，日常生活照顧，社交活動，餐飲服務和娛樂。社交和用餐空間非常大。不管何種失能程度，機構都盡可能提高住民的獨立性，使他們盡可能地照顧好自己並參與社會生活。此外，空間設計上，每個住民都擁有具有隱私的私人空間，顧及隱私與尊嚴的需求。
• Hamilton House：是一個提供老人活動的非營利組織，組織所在是一處歷史悠久的法式建築，為老年人提供學習，練習，社交和用餐活動。 HH透過會員費，捐款支持他們的活動。他們的計劃和服務幾乎是通過志願者提供，降低管理費用。這也使得老人參與者保持社區參與，與他人聯繫互動，並透過服務與貢獻讓老年人感受到良好的生活和目標，生活的有價值。老年志願者作為管理計劃和服務的勞動力可以延緩志願者的失能情形，促進其心理健康。
• Rhode Island council on Assistive Technology：羅德島輔助科技委員會（RICAT）是一群公民，為羅德島州輔助科技無障礙夥伴關係（ATAP）提供建議。輔助技術（AT）是協助身心障礙或失能者的物品，設備或系統。該夥伴關係幫助人們獲得有關輔具的資訊，包括輔具類型、如何獲得，如何使用、如何支付。每個州和哥倫比亞特區都有聯邦資金運營合作夥伴機構。致力於確保合作機構的服務幫助該州人民。理事會還積極參與促進保持輔助技術和負擔得起的法律。 RICAT教授，羅德島大學電機與生物醫學工程系孫瑩教授，引導學生設計失能者和老年人所需的資訊服務，使年輕一代關注為老年人照顧服務的需求與重要性。

2.2018年3月1日至4月30日：凱斯西儲大學家庭醫學系和Mcgregor集團合作的PACE McGregor方案，這段期間參與PACE Interdisplinary Team（IDT）運作與討論，我學習到：

• PACE起源：PACE（The Program of All-inclusive Care for the Elderly）是一項針對老年人的全包照顧計劃，是Medicare及Medicaid補助居家及社區整合性長期照顧模式的計劃，幫助人們滿足社區的醫療需求，透過社區照顧管理模式，讓長者在地老化。起源於加州舊金山市的廣東裔移民社區，由於華人文化及觀念上較不能接受將長者送到護理之家接受照顧，因此發展出社區日托及醫療照護的結合機制，1973年開始於中國城設立非營利組織「安樂老人健康服務」（On Lok Senior Health Services），提供長者妥善的全方位照護。剛開始只在舊金山一帶提供社區內的長者所需要的社區日托服務，並包含醫療、復健、營養、交通接送、臨托喘息照顧、日常生活服務等。後來這個方案被其他地區的長期照護或醫療服務機構學習模仿，開辦類似的服務計畫，逐漸擴大至全美，並以PACE為名成立全國性的專業協會。
• PACE對象：生理狀況已達可住護理之家的老人或55歲以上的身心障礙者。其費用中3分之1來自聯邦老人健康保險（Medicare），3分之2來自州政府主導的貧民健康照護（Medicaid），這些費用包含了初級、急性及長期照護服務所需的花費，使服務提供者有誘因將老人照護好並留在社區中，避免老人入住長照機構或進入醫院接受照護，甚至減少讓臨終前接受侵入性救治等無效醫療。
• 整合專業的團隊服務：PACE的模式涵蓋以下服務

   

a.PACE日托中心提供醫師或專科護理師診療、護理人員照顧、預防保健、社工、物理及職能治療、語言治療、遊戲治療、營養諮詢、個人生活協助服務、雜務處理服務、交通接送、餐食等。

b.居家服務包括居家照顧、個人生活協助服務、家務服務、餐食等。

c.專科服務有專科醫師診療、聽力、牙科、視力及足部診療

d.其他醫療服務包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等

e.住院服務包括醫院、護理之家、及專科醫師的治療等

• 跨專業人員照顧團隊運作：定期開會討論個案情形交換訊息，擬定或修改個案的照顧計畫，給予妥善的個人化照護。此外，還提供專科醫師聽力、牙科、視力及足部診療等醫療服務；其他醫療服務包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等。醫療團隊除了為長者提供最完整的醫療服務外。根據調查，參與PACE 計畫者在團隊的照護下，確實減少住院比例及護理之家的入住率；參與者也自覺健康和身體功能愈來愈好。
• 論人計酬的財務安排：如果個案符合Medicare及Medicaid的受益人條件，Medicare及Medicaid共同以論人計酬的方式，每月給付定額費用給主辦機構。若是個案自費，機構也是按月收取固定費用，不管個案使用哪些服務，機構不能再額外向個案收費，即由機構負擔照護個案的財務風險。這樣的設計是希望照護機構會注重於個案的保健，維持個案的健康狀況或功能，這樣機構才能有適當的盈餘。
• 結合長者日托中心與基層醫療：在PACE的長者，已達可入住護理之家的標準，通常有多重慢性病個案，除生理上較脆弱，他們心理上也容易孤立、憂鬱，他們定期參與日托中心活動，獲得社群與心理支持。此外，基層醫療醫師與護理師為其定期進行健康評估與醫療評估、服務復健治療及休閒活動。
• 交通服務是PACE方案重要的因素，除了接送個案往返住家及日托中心之外，也提供個案到各個所需要服務的場所的接送，以減輕家屬照護長者的負擔。交通車司機則藉由這些接觸機會瞭解到個案居家的情形，這些訊息也是機構照顧個案的重要資訊。
• 全國實施現況：根據至2014年底的統計，全美國有106個PACE的計畫在執行，分布在31個州。PACE在美國各州滿意度極高，但也面臨全面實施推動的困境。美國的PACE之所以得到聯邦及州政府的支持而大力推動，主要是其急性醫療及長期照護的財務可以加以整合，不會有費用轉移的情形。PACE在每個社區的規模很小，只能照護1,000位左右的民眾，在論人計酬的支付方式下有一定的風險，各州政府財務能力不一，亦無法全力支持。

3.2018年5月1日至8月28日：Benjamin Rose Institute on Aging（BRIA），BRIA在老人領域與克利夫蘭地區在社區為基礎的方案（Community-Based Program）有很好成績，我以BRIA的研究與教育中心為主，參與BRIA研究與服務部門的方案，這段時間學習到：

• BRIA研究與教育中心概述：建立於1961年，是美國老人應用研究重要的中心，進行先進研究以提升老人、家人與服務提供者的生活。中心的評估與研究方案都是Evidence-based research。有3位具有博士學位的研究員，20位具有學士、碩士學歷的研究人員，進行的方案約20個，其中包括兩個BRIA的產品（product），合作的夥伴從聯邦政府、州政府、市政府與其他非營利組織。地區非營利組織有豐富人力資源與充沛的研究能力，顯見BRIA經營與管理的策略的競爭力。研究部門與服務提供者合作將研究發現轉化為以實證為基礎的方案（Evidence-Based Program, EBP），在BRIA的服務部門與其他老人服務單位實施創新的服務方案。
• BRI Care Consultation，BRI照顧諮詢系統：是一個實證為基礎、照顧引導的方案，也是BRIA的商品，此方案的客戶群是提供醫療照顧與社會服務的專業者或單位。幫助專業人員對有慢性病的個人與家庭照顧者輸送具成本效益的協助與支持。BRIA開發資訊系統，藉著電話或電子郵件與安全的線上服務傳輸系統提供個人化的評估，此外，專業人員可以透過BRIA的研究部門提供的按步驟的專業引導，將服務內容化為標準化的協定以確定服務品質，BRIA將提供準確的監控工具與報告。
• SHARE：BRIA提供給執照、訓練與技術支持給醫療照顧組織的商品，服務標的是早期失智症患者與其家屬，透過這個工具表達他們對於照顧的偏好，加強與家人的溝通。即使失智早期，失智症患者仍然可以表達需求並與跟家屬開始討論，希望怎麼樣的照顧方式。
• ONE CALL FOR WELLNESS：BRIA與Cuyahoga County合作的方案，提供給社區組織老人工作者透過諮詢電話，獲得所需的老人服務相關的訊息、訓練與資源，BRIA並提供訓練的資源，以協助這些社區組織的工作者協助他們社區中的年長者。
• THE LIFEBIO PROGRAM：這個方案獲得Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)獎助，試圖重建入住護理之家年長的生命故事，將志工蒐集到長者過去的經歷、喜好編製成給家屬、與給機構工作人員的個人生命史的文宣與簡冊，讓護理之家的工作人員知道如何照顧他們，也讓家屬了解自己所愛的人的生命故事，視他們為有故事與個人特質的”人”，而不是被照顧的對象，提升照顧的品質與層次。
• RESIDENTIAL CARE TRANSITION MODULE：此方案在協助年長者與家屬在必要的照顧轉移中做適當的準備，當年長者的能力已退化至無法在社區中獨立居住，又無適切的照顧者而必須入住住宿型機構(Skilled Nursing Home或Assisted Living)，年長者與家屬可能會很無助與焦慮，照顧者可能有罪惡感，本方案協助此類家屬評估從家庭轉換到機構照顧的可行性與效能。
• SELF-NEGLECT IN ADULT HEALTHCARE PATIENTS AND EVALUATING A NEW INTERVENTION：本方案對被指認自我疏忽的年長者或具高風險的失能者發展出指標與介入的服務，協助社會工作者協調與服務介入，對象通常是少數族裔與中低社經地位的群體。
• Driving Accessment for elderly adult：在美國駕車代表獨立生活的能力，許多研究顯示當老人年紀漸長，安全駕駛的能力可能隨之退化，因此定期評估有實際的需要。Ohio的醫院或機構提供Driving Accessment for elderly adult提供付費的服務，讓醫生評估老人的視覺與認知等是否仍具安全駕駛的能力。對很多美國人而言，與自己所愛的人討論這種事並不容易，也不可能強制要求年長者不能開車，專業服務的介入可以處理這個家人之間無法言說或溝通的事項，這正是專業的價值與空間。
• 社工的角色：美國老人的服務由保險公司驅動，保險公司是Gatekeeper，由他們決定被照顧者可以得到甚麼服務，服務多長。但保險公司也比較願意給專業者比較好的報酬與機會，所以專業發展的空間與市場增加。(相較於政府的購買服務)

四、計畫心得

1.面對改變與挑戰的心態

    出國使人發現我們深受自己文化的影響，融入異地生活融入是困難且需要歷程。美國各州各的的人文、風土上各有特色，但計畫10個月內遍及兩個城市，三個機構，但十分困難。換新環境、機構就得從新安頓、租屋、遷移，還有隨後的溝通適應。尤其為了節省用度，計劃期間我不敢體驗跟享樂，但直到我快回台灣，我才發現體驗與犯錯確實可以增進能力與知識，而且會讓我更能融入與享受跨國體驗帶來的快樂。

    特別是旅行，旅行讓人轉換視野，因為一直在行動，即使是一直犯錯出錯，但有一個方向有前進，行動會讓能力長出來。而身為亞洲人，既怕犯錯又想省錢，因此，我直到快回台灣才安排旅行與體驗。但當我們從一個比較小而且封閉的系統到一個比較大而開放的系統，犯錯、體驗是學習跟適應很重要的部分，而這個成長歷程帶來的心理的正向感、價值感，不能以金錢計。當學習到犯錯一點也不致命沒甚麼大不了，反而會覺得充滿生氣與活力，擁抱當下的一切。

這個歷程幫助我覺察到，我們比想像中更受到自己文化的影響，所謂的跨國與文化適應，並不是坐著等時間讓改變發生，而是真的要去開放、體驗、嘗試，不要被負面的情緒綁得動彈不得，這完全背離出國學習的初衷。

2.專業與體制的衝擊

    出國進修也刺激了更多對台灣體制與服務現狀的思考。專業上，美國的服務以系統化跟科學化方法提供大量穩定的服務，以地域及人口規模來說，是很了不起的成就。在醫療服務與社會服務上，結合福利多元主義跟新管理主義，福利供給者多元，的確塑造出有專業分工、多元供給供應者的市場。這種福利準市場不是完美無缺，但是立基於現在與未來現實的需要去做策略規劃，美國的模式還是有很多可以學習的地方。特別在於考量各方的誘因之後，形成互相共生的合作系統。台灣長期購買服務下，非營利部門供給質跟量均無法提升的困境，有值得我們思考的部分。

    如何在現有的基礎上，因應時代做策略規劃，關乎未來半世紀台灣的發展。跟美國比較，台灣的政府組織太龐大，效能太低，官僚體系為了維持自身的生活產生很多不必要的管理與運作，台灣政府組織歷來的組織改造都越改為龎赘，歐美國家70年代以來就開始新管理主義，縮減政府規模，讓服務更加彈性化，台灣需要思考如何建立一個長遠且能運作良好的體制。

3.正向的個人主義與自我效能

    個人主義指集體將自我是為一個個體而形成一種鬆散的社會結構，以自身的利益偏好出發透過契約與其他個體形成鬆散的結合,個體的行動是理性而可以自由選擇自己的行動。Dr. Stefan Gravenstein與我分享，美國個人主義中自我效能(Self-efficacy)是很重要的部分，自我效能指個人對自己具有充分能力可以完成某事的信念。與個人擁有的技能無關，而與所擁有的能力程度的自我判斷有關。高度自我效能的人，能夠增加個人與整體的成就與利益，將困難的任務挑戰當作磨練，而非視為應該避免的威脅。然而，極端講究個人主義與自我效能，人們容易陷於孤立，社會也將過度原子化。因此，個體仍需要建立與社群的連結、互動，集體社會也不應孤立個體的所有歷程。

4.在異國學習的心理調適

    出國進修的壓力與焦慮幾乎是如影隨形，很容易處於自我批判與嫌惡的焦慮，心裡會浮現很多聲音，擔心自己的表現不值得這個獎助與所有協助自己的人。而缺乏支持網絡，又無法融入人際關係，挫折更加深這種憂鬱，這種狀況會讓表現更差，也做不好決定。平常心看待情緒起伏，建立正常的生活規律，運動，吃得營養與美味，嘗試多參加不同的活動與認識新的人群，不要把挫折看得太嚴重，理解這是一個學習的過程，當自己有一點小小的進展或成就，就可以給自己打氣鼓勵，讓這個路途可以順利走下去。

5.對於移民與多元文化的反思

    吸納移民文化壯大國家廣度與深度仍是偉大國家的象徵，吸收移民的優點，理解並幫助移民的各方面適應對非常重要，不能將一切視為理所當然，促成改變必須要思考文化與社會的誘因，這是規劃服務上重要的部分。

五、美國照顧服務體系中可做為台灣借鏡

1.專業服務的整合

    WHO關於整合照顧是鼓勵各國使用標準化的測量工具，評估工具有助於控制品質與提供穩定服務。透過工具與整合服務，控制照顧轉移風險可確保老年人口獲得比較好的照顧品質。醫院、skill nursing home、社區，不同照顧層次轉移有潛在的風險，服務的整合便是控管這個風險，以便達到好的照顧品質。美國照顧服務中垂直整合照護的模式，醫療團隊是醫院，skilled nursing home是營利單位，合作post-acute care的醫生可以看到病人醫學中心的電子病歷，病人回轉到醫學中心，醫學中心的醫師也可以看到skilled nursing home的病歷，可以確保病人醫療品質服務的一致性，也增加病人接受此服務的信心。長照的制度的確定，可以為從業人員(特別是社福體系)提供誘因往整合服務進行。在長期照顧制度的實施應該要多一些系統間的互動與教育、訓練與共享的資訊系統與平台。

2.政府與多元服務供應者的合作機制

    在美國的照顧服務中，在美國個案留在醫院，護理之家或在社區中 其資源的需求相差都非常大，若能將個案留在社區，不但個案感受與福祉上較好，花費也是最少的。因此州政府與CMS，多半藉由此老人整合醫療計畫的介入，減少個案入住Nursing home，讓老人可以留在自己社區。減少資源浪費，提供高品質服務。而老人整合醫療計畫，不管照護提供者是醫院或是護理之家，都由專科護理師或專業社工師擔任case coordinator，也提供24 hour call center的服務，最重要是論人計酬，最終目標是要達到budget balance。臺灣的長照服務目標也是讓長者在社區中健康與活躍老化，因此政府與多元體系、機構的合作機制如何提供高品質的服務，就是關鍵因素。美國服務提供上是很標準化的(health care基本上就問三個，有沒有比較省錢、效率、滿意度)，專業分工細，理論轉化到運用的能量很強，政府規範大方向，提供的部門的創意與能量就出來。

3.建立以實證為基礎的研究/方案：

    美國重視evidenced-based，行政部門跟服務單位都是運用科學方法提供服務跟評估，專業社群都在這個原則上對話、溝通、提供服務，参眾議員聽證會，討論多半根據數據、學理，實際的狀況。CMS(Center of medicare and medicaid)的補助會要求品質評估或品質提升的方案。所以很多服務單位會投入品質提升的方案與滿意度調查，這些都得利用社會科學的研究方法實施。美國因為重視Evidence-base research，所以不是只有學院才有研究人員的位置，這除了提升服務品質，也創造專業者的內部市場。以BRIA而言，研究部門共有20人，他們以Evidence-base research對實務與應用研究進行評估與研究分析，並根據這些研究設計products，提供不同的專業機構、NPO與服務供應者買knowledge package並成為合作夥伴。

4.組織的經營能力與策略規劃

    美國的組織管理上與策略規劃非常重視專業與外部觀點。BRIA的執行長在2018年7月向員工宣布將於當年年底退休，BRIA將以半年的時間協助新任CEO交接，BRIA的董事聘請三家顧問公司全國徵才，選任下一任的執行長，在選才的策略規劃或組織的經營與未來的成長布局。相較之下，台灣的組織的選才、教育、發展管道封閉也缺乏多元性，對組織管理與改造不利。此外，美國的扁平組織再簡化科層，提升效能上，也較台灣大型官僚組織較具彈性，組織管理是工具，西方近百年來的進步是來自於對於工具的改善與提升，使得人們更可以發揮能力，創造整體社會的更大的利益。因此美國在服務上，規則制定、服務流程都是秩序輸出者，而大型官僚體系耗費太多資源於內部的管理上，不利專業的改造與服務產出。

5.開放與多元是創新的源頭

    在BRIA有一個online resource方案，把整個機構的研究方案架設網站，像是社福版MIT的開放課程，就是把基金會的know how與社會大眾分享。它們無私分享研究成果與心血，感受到他們有促成一個比較創新的生態環境跟文化的努力，這也是BRIA在專業領域有的位的原因。而美國的專業社群中，這種努力、具有使命感、無私分享的精神很普遍，以我做為國際訪問研究者的角色，當我尋求資源，希望透過不同組織與專業人員學習時，只要問題與需求明確，幾乎所有的人都會具體回應我，並提供我所需要的資訊與協助，我想這也是美國的專業領域社群可以在原有基礎上不斷創新與突破的原因。